Procedimento médico-hospitalar negado pelo plano de saúde: o que diz a legislação atual?

Procedimento médico-hospitalar negado pelo plano de saúde: o que diz a legislação atual?

Desde setembro de 2022, mesmo que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS, a operadora deverá fornecê-lo.

Muito se discutia a respeito da obrigatoriedade ou não das operadoras de planos de saúde fornecerem procedimentos médico-hospitalares não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja lista completa pode ser consultada aqui.

Desde 1999, esse rol vinha sendo utilizado, como referência para o fornecimento, pelos planos de saúde, de procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças. Assim, procedimentos que não estavam previstos nesse rol, habitualmente, tinham sua cobertura negada pela operadora de saúde.

Essas negativas levaram à formação de um entendimento judicial que, com base na constituição e no direito do consumidor, passou a determinar que as operadoras realizassem os procedimentos mesmo que não previstos no rol da ANS.

No estado de São Paulo, por exemplo, o Tribunal de Justiça editou a Súmula 102, que declarava abusiva e ilegal a negativa de cobertura de plano não previsto no rol da ANS.

A defasagem no processo de atualização desse rol, que já explicamos como ocorre nesse outro texto, acaba por deixar de fora dele uma série de importantes procedimentos, como é caso, por exemplo, da esclerose múltipla, que atinge aproximadamente 40 mil de brasileiro(a)s e cujo tratamento pode superar os R$ 500 mil reais, entre diagnóstico, exames, medicação, internações e acompanhamento.

Para deixar ainda mais calamitosa a situação do(a)s consumidore(a)s brasileiro(a)s, em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), contrariando a maioria dos órgãos estaduais do Poder Judiciário, decidiu que as operadoras não estavam obrigadas a fornecer procedimentos de diagnóstico, tratamento e acompanhamento não previstos no rol da ANS.

Com o objetivo de resolver os efeitos desastrosos ocasionados por essa decisão ao(à)s consumidore(a)s, foi editada e promulgada a Lei 14.454/22, que, vigente desde setembro de 2022, passou a determinar que as operadoras forneçam todos os procedimentos constantes no rol e também outros que nele estejam ausentes. O rol, a partir de agora, é apenas uma referência básica.

Caso você precise de um procedimento que não esteja presente no rol da ANS, entretanto, deverá cumprir um desses três requisitos (art. 10, § 12)):

1. comprovar a eficácia do procedimento a partir de evidências científicas, o que pode ser realizado, por exemplo, com um laudo médico acompanhado de estudos publicados em periódicos acadêmicos;
2. comprovar que existem recomendações para a sua utilização pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), a respeito da qual já tratamos neste outro texto;
3. comprovar que outro órgão técnico de saúde, de renome internacional, tenha aprovado a sua utilização e incorporado o tratamento para os seus nacionais.

Caso sua operadora de saúde não ofereça a possibilidade de você apresentar uma dessas três comprovações; ou caso deixe de oferecer o procedimento mesmo após a apresentação de um desses documentos, você poderá obter o exame, o tratamento ou a medicação necessária por meio de um processo judicial que, a depender do seu caso, pode ser bastante célere, conforme explicamos aqui.

Está diante de uma dessas situações? Nos procure pelo WhatsApp ou Telefone. Será um prazer auxiliá-lo(a).